Forbedringsideer

På data- og læringsplatformen i den ene side af forbedringstavlen, skriver medarbejderne på næsten hele sundhedsområdet i Horsens Kommune post-it-sedler over afdelingens utilsigtede hændelser og fejl inden for udvalgte fokusområder.

Det kan være en post-it-seddel, hvor der står, at middagspillen ikke er givet, og hvad årsagen til dette er, information om borgen og præparat. Sedlen skal være så detaljeret som muligt, så medarbejderne kan undersøge, om der et mønster.

Hvis medarbejderne fx ikke har fået givet præparatet movicol en morgen, ville medarbejderen sætte en post-it-seddel op på tavlen ud for den pågældende dag og skrive: Movicol er ikke givet onsdag morgen hos borger X, da telefonen ringede.

Dataene bliver også tastet ind i et Excel-ark af en dataansvarlig, så medarbejderne har mulighed for at følge data over tid.

Medarbejderne snakker på daglig basis til tavlemøderne om post-it-sedlerne på tavlen. Her kommer de omkring følgende spørgsmål:

1. Har vi fået reageret og rettet op på fejlen?
2. Har vi fået det rapporteret, som vi skal, til Styrelsen for Patientsikkerhed?
3. Kan vi se et mønster i fejlene på vores tavle, som gør, at vi skal have kigget på vores arbejdsgange?

På den måde sikres det, at medarbejderne systematisk lærer af og retter op på fejl, lige når de er sket. Det sikrer også, at de systematisk får indrapporteret de utilsigtede hændelser til Styrelsen for Patientsikkerhed.

For yderligere information kontakt:
Michelle Bryde Nielsen, projektleder for I sikre hænder i Horsens Kommune
Mail: mbrn@horsens.dk

Ved borgere uden en demenssygdom doserer medarbejderne medicinen inde på borgerens stue. Ved borgere med en demenssygdom kan man ikke dosere medicinen inde ved borgeren.

- Vi arbejder med mindst mulige stimuli hos demente, og det kan være en kæmpe belastning, hvis vi pludselig begynder at rode med medicin inde foran borgerne - de vil måske have fingrene i det eller hjælpe med det. Det er ikke til gavn for borgerne, forklarer sygeplejerske Bente Krarup Andersen.

Førhen doserede medarbejderne medicin på det fælles kontor, hvor der var rigtig mange forstyrrelser, fordi mange arbejdsopgaver skulle løses i det rum. Så sygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne blev forstyrret rigtig mange gange, når de sad og doserede medicin. Så flyttede de doseringsstedet til et tomt rum, hvor der ikke bliver lavet andet end at dosere medicin.

Forbedringsteamet har også haft fokus på at melde ud til kollegaer, at det er vigtigt, at der bliver givet tid til medicindoseringen, fordi det er en vigtig en opgave, som sparer tid i sidste ende. Derfor har de beskrevet, hvad man skal gøre, og hvor lang tid, det må tage at dosere, så det bliver gjort ordentligt.

- Jeg tænkte: Gud, hvad er det sket altså? Vi får ikke henvendelser om fejl mere. Der er kommet ro omkring doseringen, og vi har opnået, at alle kollegaer accepterer, at man går fra for at dosere medicin, og det har virkelig gjort en forskel.

For yderligere information kontakt:
Plejecenter Kærbo
Telefon: 99 66 95 00

En udfordring, som medarbejderne på Plejecenter Kærbo i Vesthimmerlands Kommune opdagede, var, at der mange dage var borgere, som fik medicin dobbelt, fordi der ikke blev kvitteret for medicinen. Og det kræver hver gang et opkald til lægen.

Medarbejderne lavede en analyse på, hvorfor de ikke kvitterer for medicinen på iPaden, når man er ude ved borgeren og har givet medicin. Svaret lå i, at det var besværligt at have iPaden med ind, fordi medarbejderne ofte har hænderne fyldt med vasketøj, en morgenbakke eller har en borger under armen. Derfor fik medarbejderne ikke kvitteret på iPaden, som lå i fællesrummet.

- Vi var ude i, om vi skulle have en skuldertaske med iPaden i, så vi altid havde den med. Men i og med at vi arbejder med demente, så synes vi, det var en rigtig dårlig ide at have sådan noget stropværk oppe over skulderen, da det i princippet kan bruges som et våben. Vi skal huske vores sikkerhed i det også. Det skal vi hele tiden være opmærksomme på – vi går jo også med overfaldsalarmer, fordi demente borgere kan være utilregnelige i deres adfærd, siger sygeplejerske Bente Krarup Andersen.

Der kom medarbejderne frem til, at de skulle sætte bogkasser op foran hver eneste borgers dør, så de kan sætte bakken og lægge vasketøjet, så det ikke er iPaden, der ikke kommer med ind.

For yderligere information kontakt:
Plejecenter Kærbo
Telefon: 99 66 95 00

På demensafdelingerne på Hybyhus Plejehjem har de på flere beboeres stuer sat PIR sensorer op, som registrerer, hvornår en borger bevæger sig, og som sender en alarm til personalets mobiltelefon. På den måde kan personalet nå hen og hjælpe borgeren, så borgeren forhåbentlig ikke når at falde.

PIR står for Passiv InfraRød, og det henviser til, at sensoren har en infrarød føler. Føleren registrerer og reagerer på varme, og da mennesker udsender en kraftig varme, kan PIR sensoren ved hjælp af den infrarøde teknologi opfange de varmeændringer, der sker i rummet, når en person bevæger sig.

Det er af afgørende betydning, at sensorerne er placeret og vender korrekt. Derfor er der sat røde klistermærker op i borgernes hjem, så det er nemt for alle at se, hvor sensorerne skal sættes.

Medarbejderne kan følge borgernes udvikling på en tavle og se, hvem der er mest udsat og i risiko for at falde i bestemte tidsrum. På den måde ved personalet, hvem de skal være opmærksomme på.

For yderligere information kontakt:
Hybyhus Plejehjem
Telefon: 72 11 31 30

I hjemmeplejen Grønsund i Guldborgsund Kommune har de gjort det muligt for medarbejderne at triagere borgerne på PDA’en, som er den telefon, som medarbejderne bruger i deres arbejde. På den måde skal medarbejderne ikke tilbage til kontoret og en stationær computer, men kan triagere borgerne med det samme.

Når medarbejderne i hjemmeplejen triagerer en borger på deres arbejdstelefon, gør de det ud fra seks spørgsmål på deres lommekort. Det kan være spørgsmål som: trækker borgeren vejret, som vedkommende plejer, har borgeren smerter, tager borgeren sin medicin og så videre. Alt efter observationerne kan medarbejderne triagere borgerne med en farve på telefonen, så alle kollegaerne kan se, om de skal være særligt opmærksom på en borger.

Ved at kunne registrere observationerne med det samme, undgår medarbejderne at noget bliver glemt på turen fra borgerne til kontoret.

Triagering af borgere på telefonen er sammen med italesættelse og gennemgang af de seks spørgsmål i lommekortet, flytning af tavle med oversigt over borgerne til et synligere sted og et fornyet fokus på området været med til, at der er flere borgere, som bliver triageret. Dermed er der flere borgere, som undgår indlæggelse, fordi medarbejderne sætter ind tidligere, end de har gjort før.

For yderligere information kontakt:
Center for Sundhed & Omsorg, Hjemmeplejen
Telefon: 54 73 24 00

På plejehjemmet Kongsbjerghjemmet i Kolding Kommune har de udviklet magneter med billeder af fokusområder på, som bliver hængt op ud for borgernes navne på en tavle, så det er let for medarbejderne at se, hvilke områder ved borgerne, som de skal være særligt opmærksomme på.

Forbedringsteamet har indtil nu udviklet omkring 14 magneter, som hver især viser et bestemt fokusområde gennem et billede. Magneterne signalerer med billeder - som en stykke pizza (ernæring), et par piller (medicin), en blodtryksmåler (TOBS/målinger) og en rollator (mobilitet/træning) - hvilke vigtige områder, som medarbejderne skal have fokus på ved borgeren.

- Det var simpelt, enkelt og visuelt smart. Det gav bare meget mere overblik, og alle kan nemt afkode det. Det var meget mere skjult før i Nexus, som bestemt ikke gav et overblik, siger projektsygeplejerske Marie Madsen, der har været med til at udvikle magneterne.

Magneterne er knyttet til tilstandene i omsorgssystemet Nexus, så det hele hænger sammen, når medarbejderne skal orientere sig om ændringer i borgernes tilstande.

Når medarbejderne møder ind, åbner de tavlen og kigger på magneterne for at få et visuelt overblik over, hvad der rører sig ved de forskellige borgere, og sammenholder det med det, der står inde i Nexus. Medarbejderne bruger tavlen til de to ugentlige møder, hvor tavlen fungerer som udgangspunktet for, hvad de vælger at snakke om og gå i dybden med ved de enkelte borgere.

For yderligere information kontakt:
Plejehjemmet Kongsbjerghjemmet
Telefon: 76325900
E-mail: seniordrift@kolding.dk

På Marstal Ældrecenter på Ærø har de knækket koden for, hvordan de hurtigt opsporer uplanlagt vægttab hos deres beboere. Et smart system med grænseværdier i omsorgssystemet Nexus gør medarbejderne opmærksomme på, når en borgers vægt er uden for det normale set i forhold til BMI. Hvis der er nedad- eller opadgående ændringer i forhold til normalvægten, så bliver feltet med vægten markeret med gult i omsorgssystemet, så medarbejderne kan se, at der er noget, som de skal være opmærksomme på.

Ved at holde musemarkøren hen over den gule markering af vægten popper der en gul boks op, hvor der står minimums- og maksimumsvægten hos borgeren. Og der står, hvad medarbejderen skal gøre, når der er en ændring. Det kan for eksempel være, at man skal veje en gang om ugen i en periode eller kontakte diætisten.

Når medarbejderne førhen tastede en vægten ind i systemet, lagde de ikke mærke til, hvad de tidligere vægte var, og de var derfor ikke opmærksomme på eventuelle ændringer i vægten.

Det er ikke kun i forhold til monitorering af borgernes vægt, at systemet er nyttigt. På Marstal Ældrecenter har de i systemet også grænseværdier for væskeindtag og blodtryk. Med systemet for grænseværdier opsporer de udover vægtændringer også hurtigere sygdom.

For yderligere information kontakt
Projektleder: Malene Brodersen Jessen
E-mail: mbj@aeroekommune.dk

I Hjemmeplejen Vestervang har de i december 2021 nået op på 1.240 dage med kun én medicinfejl, der krævede lægekontakt. De mange dage uden fejl kan tilskrives robuste arbejdsgange, hvor tjeklisterne for medicinadministration og -dispensering, som medarbejderne har udviklet, bliver brugt systematisk i deres arbejde.

Her finder du tjeklisten til medicindispensering.

For mere information kontakt
Leder af Hjemmeplejen Vestervang
Dorrit Ribergaard
Mail: dori@aarhus.dk / Tlf.: 51253367

Hjemmeplejen Vestervang har udviklet en tjekliste for sikker medicinadministration, som systematisk bliver brugt i deres arbejde. I december 2021 er de i hjemmeplejen nået op på 1.240 dage med kun én medicinfejl, der krævede lægekontakt.

For mere information kontakt
Leder af Hjemmeplejen Vestervang
Dorrit Ribergaard
Mail: dori@aarhus.dk / Tlf.: 51253367

På et plejehjem i Aarhus Kommune bliver alle måltider nu serveret på blåt porcelæn og alle drikke serveres i røde glas. Der er også et stort fokus på borddækning, lyset i lokalet, lyd og værtskab ved bordet. Formålet er at sikre integration af borgernes sanser ved måltiderne.

Serveringen er nu mere indbydende og overskuelig for borgerne, og borgerne er glade for ændringen af porcelænet.

Et veltilberedt måltid er ikke tilstrækkeligt til at forebygge uplanlagt vægttab, da det inden for neurogastronomien er belyst, at når et måltid indtages, er det en multisensorisk integration af sanserne, som er afgørende for smagen. Derfor er der behov for andre indsatser for at undgå et uplanlagt vægttab, og på baggrund af et studie, som viser, at indtag af måltider på blåt porcelæn kan øge kostindtag med 37 %, og indtag af væske i røde glas kan øge væskeindtag med 20 %, er der derfor indkøbt blåt porcelæn og røde glas på plejehjemmet.

For yderligere information kontakt
Aarhus Kommune

Før Strandcenteret Plejecenter i Greve gik i gang med Ernæringsindsatsen, var der kun et lille udvalg af energitætte måltider, som kunne tilbydes til de småtspisende borgere. Nu er udvalget af forskellige energitætte måltider blevet udvidet kraftigt, så der i dag er tilbud til enhver smag.

Køkkenet på plejecenteret har eksperimenteret med mange forskellige kosttilbud, og har her igennem fået udviklet mange forskellige tilbud. I dag er der så mange forskellige tilbud, at det som regel lykkes at finde noget der passer til den enkelte borger.

På billedet ses: Tyggevenlige pølser, gulerod og kartofler, der er beriget med ekstra æggeblommer og fløde, hjemmelavede fromager med højt energiindhold, hjemmelavet is, yoghurt med et særlig højt proteinindhold og hjemmelavede energidrikke.

For yderligere information kontakt
Projektleder Tommy Rolf Lorenzen
E-mail: tlo@greve.dk

På medarbejdernes kørelister er der i dag tilføjet en ”Ernæringsindsats” hos de borgere, der er i risiko for uplanlagt vægttab eller underernæring i Greve Kommune. Målet er at gøre det tydeligt for medarbejderne, at borger har behov for en særlig indsats i forhold til ernæringsindtag.

Der har været afprøvet forskellige ting, der skulle hjælpe medarbejderne til at være særligt opmærksomme på borgere i risiko for uplanlagt vægtab/underernæring, men det viste sig, at tilføjelsen på kørelisterne var en meget effektiv måde at synliggøre dette på. Dette især for nye medarbejdere og vikarer, som ikke kender borgerne så godt.

Medarbejderne ved nu, inden de træder ind ad døren hos borgerne, at de her skal have en særlig opmærksomhed på ernæring til denne borger.

For yderligere information kontakt
Projektleder Tommy Rolf Lorenzen
E-mail: tlo@greve.dk

Borgere i risiko for - eller med - et uplanlagt vægttab gennemgås på det daglige tavlemøde i Greve Kommune. Beskrivelse af borgers ernæringstilstand kan systematiseres med V.Æ.G.T.-akronymet, dvs. en beskrivelse af Vægten, Ændringer, Grund(årsag), Tiltag(ernæring).

På Strandcenteret Plejecenter i Greve Kommune har de arbejdet med Tryksårspakken, og inspireret af dette har de ønsket at udvikle en pendant til HUSK-borgere (borgere, som er i særlig risiko for tryksår). Målet var på en nem måde at gøre det tydeligt, hvilke borgere der er i særlig risiko i forhold til uplanlagt vægttab og underernæring.

Med V.Æ.G.T. har medarbejderne fået en systematik for, hvordan de drøfter borgere der er i risiko, og hvilke tiltag der skal iværksættes.

For yderligere information kontakt
Projektleder Tommy Rolf Lorenzen
E-mail: tlo@greve.dk

På Strandcenteret Plejecenter i Greve Kommer er elementerne i ernæringsindsatsen i dag en del af afdelingernes risikotavler. Målet er, at det bliver synligt for medarbejderne, hvilke borgere der er i særlig risiko for uplanlagt vægttab og underernæring.

Der er gennemført adskillige PDSA-afprøvninger for at finde frem til den endelige udformning af risikotavlerne. I den endelige form har risikotavlen i dag oplysninger om vægt på borgene, og hvornår de sidst er blevet vejet. Ernæring er i dag en del af tavlemøderne, og det er tydeligt for alle medarbejdere, hvilke borgere der har behov for en særlig opmærksomhed og indsats i forhold til ernæring.

For yderligere information kontakt
Projektleder Tommy Rolf Lorenzen
E-mail: tlo@greve.dk

Borgeren, der ”blot” skal træne eller have hjælp til rengøring, kan opleve plejepersonalet som nysgerrige, når der tilbydes vejning. Frederiksberg Kommune har derfor udfærdiget en pjece, der oplyser borgerne om, hvad de selv skal være opmærksomme på for at undgå uplanlagt vægttab.

Det er testet, hvordan information kan deles om, hvorfor vi tilbyder vejning, og hvordan borgeren selv kan involveres. Pjecen er testet i småskala i hjemmeplejens gr. 23 og i genoptræningsregi hos geriatriske borgere og i hverdagsrehabiliteringsregi.

Resultatet er en informationspjece, hvor der på bagsiden er et skema, hvor borgeren selv kan indskrive sin vægt og selv holde overblik. Kommunen har planer om at teste, at pjecen kommer til at ligge i velkomstmappen til nye borgere, der skal modtage hjemmepleje.

For yderligere information kontakt
Frederiksberg Kommune

I Frederiksberg Kommune har de udviklet magneter til tavler, der fungerer som blikfang og sikrer, at det er nemt at gøre det rigtige. 

Vigtige informationer, som at der skal vejes i dag, eller at borger skal have dysfagikost, kan overses i en travl hverdag. Mange enheder, bl.a. Plejehjemmet Lotte, har derfor udviklet magneter til I sikre hænder-tavlen med påskriften ”vejning”, ”EVS”, ”Spise/ drikke” mv. for at sikre, at handlingen bliver udført. Har borgeren tabt sig, placeres en ”EVS” samt ”Spise/ drikke”-magnet på borgeren. Ligeledes er der udviklet magneter, der indikerer behovet for dysfagikost.

Der er nu opmærksomhed på de særlige behov, beboeren har i forhold til ernæring, hvilket i sidste ende hjælper med til at forebygge uplanlagt vægttab.

For yderligere information kontakt
Frederiksberg Kommune

Synlig ophængte vægte i nummererede muleposer gør det nemt for medarbejderen at tage en vægt med ud til den borger, der ingen vægt har selv. Det er dermed blevet nemt at gøre det rigtigt. Idéen er spredt til hele hjemmeplejen i Frederiksberg Kommune. Resultat: Flere vejninger blev gennemført, da vægte var nemt tilgængelige.

I filen er en kort video, der beskriver arbejdsgangen med at få borgerne vejet i hjemmeplejen, hvor de både har måttet ændre ydelser, gøre vægtene synlige etc.

For yderligere information kontakt
Teamleder Jeannette Flatau
E-mail: jefl01@frederiksberg.dk

​

Ernæringsindsatsen i Sønderborg Kommune har været med til at systematisere, at alle beboere, der flytter på plejecenter, får lavet en individuel ernæringsplan i samarbejde med en medarbejder fra køkkenet.

Før var det mere tilfældigt, hvorledes der ved indflytning på plejehjem blev lavet en ernæringsplan for den enkelte beboer. Nu er der en klar aftale om, at ved indflytning udfører køkkenpersonalet en EVS med beboeren og får lagt en individuel ernæringsplan sammen med denne og evt. pårørende.

Køkkenpersonalet videregiver relevante oplysninger til plejepersonalet, således der handles ud fra samme mål. Dette har været med til at sikre, at beboeren bliver hørt i forhold til vaner og ønsker, og dermed har kunnet bibeholde nogle af madvanerne fra før indflytning på plejecenter. 

Køkkenpersonalet fortæller, at de synes det giver rigtigt god mening, at de møder de beboere, de laver mad til, og de føler at deres kompetencer udnyttes på bedste vis.

For yderligere information kontakt
Gitte Haase Jørgensen, projektleder, ghjo@sonderborg.dk
Tina Hallund, projektleder, thal@sonderborg.dk

I Sønderborg Kommune manglede der struktur på, hvad der skal gøres, når der opdages et uplanlagt vægttab hos en borger. Medarbejderne og daglige ledere var usikre på arbejdsgangen, og derfor blev der udarbejdet et flowchart. Det viser, hvornår der skal handles, og hvad der skal gøres i forhold til ydelser og dokumentation. 

Flowchartet har været med til at skabe struktur og ensartethed i den måde, der arbejdes på. Èt er, at der konstateres et vægttab, noget andet er, at der bliver fulgt op på situationen og bliver lavet en handleplan. I Sønderborg Kommune arbejdes der med ErnæringsVurderingsSkemaet (EVS), og udfra hvilken farve borgeren scorer, er der lavet en plan, der viser, hvilke ydelser der skal sættes på kørelisten.

Afprøvninger viste, at det var meget forskelligt, om medarbejderne var klar over, hvilke ydelser de kunne få, og hvor ofte de kunne få ydelsen fra Sygeplejen. Flowchartet har lettet denne arbejdsgang, både for Hjemme- og Sygeplejen. I flowchartet er der lagt vægt på, at der er forskel på en gul og rød handleplan ud fra de ydelser, der visiteres i forhold til indsatsen. Den gule handleplan betyder vejning af borgeren og opfølgning på ernæringstilstanden hver 14. dag, hvorimod en rød handleplan skal gøres hver uge.

For yderligere information kontakt
Gitte Haase Jørgensen, projektleder, ghjo@sonderborg.dk
Tina Hallund, projektleder, thal@sonderborg.dk

Der er i forbindelse med ernæringsindsatsen blevet set på de forskellige snitflader, borgeren møder i kontakten med Sønderborg Kommune. Seniorvejlederne i Sønderborg Kommune har den første kontakt med mange af de borgere, som eventuelt senere får kontakt til Hjemme- og Sygeplejen. De tilbyder ældre over 75 år et forebyggende hjemmebesøg, hvor de bl.a. snakker mad, kost, ensomhed og livsstil med borgerne.

Der er i den forbindelse udarbejdet en flyver, der udleveres til borgeren i forbindelse med disse hjemmebesøg. Flyveren udleveres ligeledes til de borgere, der er tilknyttet Hjemme- og Sygeplejen, og som selv kan varetage det at blive vejet. Formålet er at give borgeren nogle gode vaner og opfordrer borger/pårørende til at reagere ved udsving på vægten.

Målet er at formidle de samme budskaber, uanset hvor borgeren i Sønderborg Kommune befinder sig. Om det er i eget hjem, med eller uden hjælp.

For yderligere information kontakt
Gitte Haase Jørgensen, projektleder, ghjo@sonderborg.dk
Tina Hallund, projektleder, thal@sonderborg.dk

I Sønderborg Kommune har de inviteret Mediq Danmark og Det Danske Madhus til at deltage ved et lokalt læringstræf om ernæring. Her var der et fagligt oplæg samt smagsprøver på de forskellige kosttyper – blød, gratin og kost til småtspisende samt forskellige proteindrikke. 

Målet er, at frontmedarbejderne får kendskab til de forskellige tilbud, der allerede er i Sønderborg Kommune om kostrådgivning til borgere i Hjemme- og Sygeplejen samt plejecentre. Ydermere informationer om, hvem frontmedarbejderen kan få faglig sparing med, hvis borgerens ernæringsbehov ændres. Frontpersonalet er blevet bekendt med, at der er en kundeservice, hvor der sidder kostvejledere og diætister, som kan hjælpe i forhold til den rigtige type mad til den rigtige borger. Her kan man også få faglig sparing, hvis de faglige mål for ernæringsindsatsen ikke opnås.

Mediq Danmark fortæller, at de efter læringstræffet har fået flere henvendelser fra Sønderborg Kommune omhandlende optimering af borgerens mad(sondemad) og drikkeindtag. I forhold til Det Danske Madhus er der flere frontmedarbejdere, der er opmærksomme på kost til småtspisende fremfor kost til ældre.

For yderligere information kontakt
Gitte Haase Jørgensen, projektleder, ghjo@sonderborg.dk
Tina Hallund, projektleder, thal@sonderborg.dk

På Tangshave Plejecenter i Sønderborg Kommune har der været udfordringer med at få en systematisk ensartet vejning af beboerne. Der er derfor udarbejdet et lamineret skema, der hænger på badeværelset inde ved den enkelte beboer. Skemaet er med til at beskrive, hvor borgeren skal stå, hvilken vægttype, beklædning samt tidspunkt på døgnet beboeren vejes.

Før udarbejdelsen af skemaet erfarede personalet, at der ofte var udsving i vægten. Notater viste, at borgeren den ene gang blev vejet med tøj, næste gang uden, inden morgenmaden og efter morgenmaden etc. Skemaet er med til at sikre, at borgerne bliver vejet under samme forudsætninger hver gang.

Skemaet har været med til at sikre en ensartet og systematisk arbejdsgang i forbindelse med at veje beboerne.

For yderligere information kontakt
Gitte Haase Jørgensen, projektleder, ghjo@sonderborg.dk
Tina Hallund, projektleder, thal@sonderborg.dk

På eksisterende tavler i Aarhus Kommuner er der tilføjet felter til synlig markering af, om borger er blevet tilbudt vejning, samt hvorvidt der på baggrund af vejningen er gennemført en ernæringsvurdering og - hvis relevant - en ernæringsfaglig indsats. Det fungerer som en form for visuel kontrol, der påminder medarbejdere om, at borger skal vejes, eller at der er en indsats vedr. ernæring.

Generelt har der været flere afprøvninger af, hvordan feltet udfyldes meningsfuldt. Om det fx er ved afkrydsning, angivelse af den aktuelle vægt, påsætning af farvede magneter eller noget helt fjerde. Hvert team har gennem projektperioden tilpasset og korrigeret til egen kontekst.

Alle enheder har nu en tavle, hvor vejning og evt. ernæringsvurdering figurerer. Tavlen anvendes som en struktur for et tavlemøde, som afholdes med forskellige kadence og varighed for de enkelte teams. Medarbejdere udtaler at ”tavlerne har givet meget mere struktur”, og ”synlighed giver os hurtigt overblik”.

I filen ses eksempler på tavler fra hhv. hjemmeplejen og et plejehjem.

For yderligere information kontakt
Aarhus Kommune

For at øge indtagelsen af mad hos småtspisende borgere gennem anretning i portionsstørrelser har Plejehjemmet Abildgården i Aarhus Kommune indkøbt tallerkner og skåle i flere størrelser, således at måltiderne kan tilpasses den enkelte.

Efter indkøb af nyt porcelæn blev det afprøvet, hvorledes både varme retter, smørrebrød, desserter, snacks og lignende bedst kunne anrettes på tallerkner og skåle i forskellige størrelser. Borgerne blev inddraget i, hvordan de oplevede anretningen, og medarbejdere skulle oplæres i den nye måde at anrette på.

Igennem forbedringsarbejdet med ernæring er medarbejderne blevet gode til at vurdere ernæringsindhold og anrette indbydende måltider. Der er meget stort fokus på portionsanretninger af maden, da det er vigtigt ikke at anrette for meget mad på tallerken. For store portioner kan virke overvældende for en småtspisende, som så kan risikere af afvise maden med øjnene.

For yderligere information kontakt
Ergotepeut Charlotte Popp
Plejehjemmet Abildgården
E-mail: hpch@aarhus.dk

I hjemmeplejen i Aarhus Kommune har de afprøvet, hvordan billeder kan være med til at sikre, at borgeres morgenmad bliver anrettet, som de foretrækker, og derved at pårørende bliver aflastet i spisesituationen om morgenen. Morgenmad og anretningen af morgenmaden er aftalt med borger og pårørende, og foto anvendes til at sikre ensartethed, så medarbejdere (uanset hvem der kommer i hjemmet) gør det ens.

Arbejdsgangen er afprøvet i en borgers hjem i 2 uger. I det konkrete tilfælde fungerer idéen i forhold til at sikre ensartethed, dog var det svært for pårørende ikke at involvere sig, hvorfor målet om aflastning af pårørende ikke kunne opfyldes i det konkrete tilfælde.

At bruge foto som redskab til at kommunikere om borgers ønsker til måltider skal dog testes i andre relevante hjem.

For yderligere information kontakt
Ergoterapeut Amalie Klausen Boesdal
Hjemmeplejen Fuglebakken, team A
E-mail: bamk@aarhus.dk

For at understøtte vejning og den videre procedure har Aarhus Kommune udarbejdet en plakat ”1-2-3 vejning”. Instruksen for vejning er kendt, men 1-2-3-plakaten nævnte de punkter, som hidtil ikke blev udført. Særligt hvornår ernæringsvurdering gennemføres, og hvilken handling der kan være aktuel ud fra score og besvarelser. Efter afprøvninger blev plakaten til ”0-1-2-3 vejning”, da det blev observeret, at der ikke ved alle vejninger blev foretaget en sammenligning med tidligere vejning.

Plejegruppen anvender plakaten til at blive påmindet om, at det er vejeuge og genorienterer sig i vejeprocessen, så der på sigt er mere ensartet og sikker vejemetode. Desuden at få idéer til handling i relation til evt. vægtændring. Plakaten er bl.a. gjort synlig ved ophængning på kontorlokale, hvor tavlemøder afholdes. Der er opnået mere ensartethed i vejeproceduren.

For yderligere information kontakt
Lillian Jensen
Klinisk diætist, DemensCentrum Aarhus
E-mail: liljen@aarhus.dk 

Aarhus Kommune har arbejdet med at skabe ejerskab, dialog og motivation i medarbejdergruppen - samt at tydeliggøre udviklingen af det arbejde, vi laver i teamet, så der skabes mening med forandringen og fastholder fokus på vejning af vores borgere.

De har derfor gjort data synlige i personalestuen, hvor alle i medarbejdergruppen opholder sig på et tidspunkt i løbet af dagen. Plakaten bruges som udgangspunkt for dialog om, hvordan det er gået med at tilbyde borgere vejning 1 x mdr. Samt en snak om, hvordan man som medarbejder kan være med til at motivere borgere, der takker nej, eller som har svært ved at se formål med tilbud om vejning. Hver gang vi har optalt vejninger (en gang pr. mdr.) sætter vi en ny stjerne og tegner på grafen, så alle i teamet kan følge med i, om vi har opnået målet.

Der er opnået en stigning i andel borgere, der bliver tilbudt vejning, og et betydeligt fald i antal borgere, der takker nej til vejning. Plakaten gør, at alle i medarbejdergruppen er inddraget og kan følge udviklingen. Det giver også oplagt anledning til fejring.

For yderligere information kontakt:
Louise Borup Nørgaard
Hjemmeplejen Fuglebakken, team A
E-mail: nblo@aarhus.dk

Pjecen (også kaldt vejekortet) er udviklet af Aarhus Kommune med det formål at sikre, at borgere har tiltrækkelig information om, hvorfor de tilbydes vejning en gang om måneden. Pjecen er både en hjælp til medarbejdere, der ofte synes, at det er svært at spørge, om borger vil vejes, og til at forklare, hvorfor vi tilbyder det, ligesom selvhjulpne borgere i højere grad kan deltage aktivt i at veje sig selv.

Medarbejdere medbringer pjecen til samtaler med både nuværende borgere, der får hjælp fra hjemmeplejen, og i ny-visiterede borgerforløb. Pjecen giver anledning til en god samtale om vigtigheden af ernæring mhp. forebyggelse af funktionsevnetab og uplanlagt vægttab.

På et år har hjemmeplejeteamet opnået en reduktion fra 22 borgere til 6 borgere, der takker nej til vejning. Medarbejderne har fundet større tryghed i at have pjecen at støtte sig til, når de skal snakke med borgerne om vejning.

For yderligere information kontakt
Ernæringsfaglig konsulent Line Dam Bülow
Ernæringsklyngen, MSO, Aarhus Kommune
E-mail: blid@aarhus.dk

Formålet med trin for trin-proceduren ’Screening af kompleksitet i medicindispenseringer af doserbar medicin’ er at vurdere, hvilke borgere der har behov for en øget indsats omkring medicinhåndtering – altså hvilke borgere, der har kompleks medicindispensering.

Screeningsværktøjet til komplekse medicindispenseringer er blevet afprøvet og justeret gennem nogle måneder i Helsingør Kommune, hvor de nu er nået frem til dette resultat, der fungerer godt for dem ved brug i det daglige. De har fået det lagt ind i Nexus, således at det fungerer som dokumentation i den enkelte borgers journal.

Værktøjet bruges til screening ved alle medicinafstemninger hos nye borgere, efter indlæggelse samt ved medicinændringer.

For yderligere information kontakt:
Specialkonsulent og projektleder I sikre hænder, Helsingør Kommune
Jeanett Struck Müller
Mail: jsm04@helsingor.dk

Plejehjemmene Kastanjehaven, Akaciegården, Flintholm, Ingeborggården, Østervang m.fl. har indført kræsekøleskabe eller på anden måde sat fokus på tilbud om de rette mellemmåltider til småtspisende borger. Kræsekøleskabet giver mulighed for at supplere de øvrige måltider samt tilbyde måltider på skæve tidspunkter. 

Enhederne har testet billeder, skemaer og kræsetiltag mhp. synliggørelse af, dels hvad der er det rette mellemmåltid, dels hvordan serveringen er nem at udføre ved at færdigpakke måltidet, så det er klar til servering. 

Billedet er fra Plejehjemmet Kastanjehaven, hvor køleskabet er tilgængeligt i alle vagter, og det er fyldt med både snacks og mad. For eksempel chokolade, proteindrik, kiks, chips, desserter og madretter på frost; supper, risengrød m.m. Udvalget varierer.

Plejehjemmet Kastanjehaven har som konsekvens af øget ernæringsmæssig viden femdoblet deres brug af proteindrik til beboerne fra 2019-2020. Plejehjemmet Benedikte har testet, hvordan hyppig brug af saft har kunnet erstattes af anden drik ved f.eks. at indkøbe Sodastreamer og tilbyde danskvand. Herved er appetitten bibeholdt til ernæringsmæssigt mere lødigt indtag.

>>> Se også video om kræsekøleskabet

For yderligere information kontakt:
Køkkenchef, Plejehjemmet Kastanjehaven
Gitte Bangsgaard 
Mail: gikr01@frederiksberg.dk

Mad- og måltidskoordinator, Plejehjemmet Kastanjehaven
Karina Rubin
Mail: karu03@frederiksberg.dk

Hjemmeplejen Vestervang har formuleret en ”prototypebeskrivelse på sikker medicinadministration". Prototypen indbefatter en beskrivelse af arbejdsgangene omkring medicinadministration, som har resulteret i reduktion i antallet af medicinadministrationer, der ikke er givet til rette tid, og mange dage uden medicinfejl, der kræver lægekontakt.

Prototypen beskriver således både praksis omkring tavlemøder, dataindsamling, introduktion til nyansatte, tjekliste, tips og tricks og meget andet.

For mere information kontakt 
Leder af Hjemmeplejen Vestervang
Dorrit Ribergaard
Mail: dori@aarhus.dk / Tlf.: 51253367

>>> Se også prototypebeskrivelse for sikker medicinhåndtering fra Plejehjemmet Vestervang 44 

Samling af relevant materiale til vikarer og eventuelle afløsere fra andre områder, således at det gøres let at udføre de forebyggende opgaver relateret til tryksårspakken under ferietiden.

Kittet indeholder: Introduktion, HUSK-tjeklister, Bradenskemaer, bilag til hjælp for udfyldelse af Braden score, hjælpeskema til at observere for tryk, pjece målrettet personalet 'Stop tryksår'.

For yderligere information kontakt:
Social- og sundhedshjælper på Ældrecentret Æblehaven, hus 12
Tanya Hurup Nielsen
Mail: tahun@brondby.dk

Social- og sundhedsassistent på Ældrecentret Æblehaven, hus 12
Susan Pedersen
Mail: asvip@brondby.dk  

Screen shots fra Nexus af dokumentation af Braden scoring hjælper vikarerne til at foretage dokumentationen fyldestgørende – kan med fordel bruges sammen med vikar-feriekittet fra Ældrecentret Æblehaven.

For yderligere information kontakt:
Sygeplejerske på Ældrecentret Gildhøjhjemmet
Christina Laustrup
Mail: chrla@brondby.dk

Opgavepunkter, som beskriver tavlekaptajnens ansvar på de daglige tavlemøder.

For mere information kontakt:
Social- og sundhedsassistent på Ældrecentret Gildhøjhjemmet
Heidi Witting
Mail: hewit@brondby.dk

Beskrivelse af indholdet på 4 møder med forbedringsteamet i den afdeling, der skal spredes til samt forberedelsen forud for undervisningsrækken. Programmet er udarbejdet af et medlem fra hvert af de tre pilotteams i foråret 2018.

For mere information kontakt: 
Centerleder på Ældrecentret Nygårds Plads
Marianne Strømsted
Mail: msr@brondby.dk

Dagvagter (DV) = blå fyldfarve, Aftenvagter (AV) = grøn fyldfarve, Nattevagter (NV) = rød fyldfarve.

Opgaver til forebyggelse af tryksår i de respektive vagter påføres ligeledes den relevante fyldfarve. Skal opgaven udføres i alle vagter påføres ingen fyldfarve.

For mere information kontakt:
Social- og sundhedsassistent på Ældrecentret Nygårds Plads, afd. 1
Gitte Vibeke Morten
Mail: gieha@brondby.dk

Ét-bens-buks til forebyggelse af tryksår i forbindelse med kateterbrug. Er brugt med god effekt.

For mere information kontakt:
Social- og sundhedsassistent på Ældrecentret Nygårds Plads, afd. 1
Aysun Okur
Mail: ysoku@brondby.dk

Dagordener fra Ældrecentret Nygårds Plads, afd. 1 til tavlemøder, som afholdes i alle vagter klokken 7.30, 12.30, 15.15 og 23.00. Alle punkter gennemgås på alle møder.

For mere information kontakt:
Social- og sundhedsassistent på Ældrecentret Nygårds Plads, afd. 1
Margit Aarøe Nielsen
Mail: maani@brondby.dk

Rehabiliteringen Gildhøjhjemmet har lavet denne opgave-/arbejdsgangsbeskrivelse for den køkkenansvarlige ved morgenmad og frokost. Den køkkenansvarlige er sammen med beboerne under hele måltidet, således at kontinuitet, ro og varetagelse af individuelle behov tilgodeses.

Indhold i pdf: Arbejdsbeskrivelse for køkkenansvarlig - morgenmad, arbejdsgang i forhold til frokost, væske- og ernæringsskema - overblik, tjekliste - mellemmåltider.

For mere information kontakt:
Social- og sundhedsassistent, Ældrecentret Gildhøjhjemmet
Randi Steiness
Mail: raste@brondby.dk

Plejehjemmet Vestervang 44 har udgivet en ”prototypebeskrivelse på sikker medicinhåndtering", der indbefatter en beskrivelse af alle de arbejdsgange omkring medicinhåndtering (administration, dispensering, screening og afstemning), som har resulteret i reduktion i antallet af medicinadministrationer, der ikke er givet til rette tid, og mange dage uden medicinfejl, der kræver lægekontakt.

Prototypen beskriver således både praksis omkring dataindsamling, medicinanførerrolle, arbejdsgange for tavlemøder, tjeklister og meget andet.

For mere information kontakt 
Forstander, Plejehjemmet Vestervang 44
Vicki Dannemand
Aarhus kommune Område Midt
Mail: vd@aarhus.dk / Tlf.: 41 86 46 18 

>>> Se også prototypebeskrivelse for sikker medicinadministration fra Hjemmeplejen Vestervang

Pjece fra Plejehjemmet Strandhøj til beboere og pårørende om arbejdet med Tryksårspakken.

For mere information kontakt 
Teamledere
Marianne Steeley, mks46@helsingor.dk

Ugeseddel til registrering af vurdering og revurdering fra Plejehjemmet Strandhøj, der giver et hurtigt overblik og sikrer, at vurdering og revurdering foretages.

For mere information kontakt 
Teamledere
Marianne Steeley, mks46@helsingor.dk
Anja Erikson, eri46@helsingor.dk

Plejehjemmet Strandhøj har lavet denne vejledning, der giver overblik over de forskellige cremer, der bruges på plejehjemmet. Formålet er at sikre, at der bliver anvendt de korrekte cremer.

For mere information kontakt 
Teamledere
Marianne Steeley, mks46@helsingor.dk
Anja Erikson, eri46@helsingor.dk

Plejehjemmet Strandhøj har lavet denne vejledning, der giver overblik over madrastyper og deres funktioner.

For mere information kontakt 
Teamledere
Marianne Steeley, mks46@helsingor.dk
Anja Erikson, eri46@helsingor.dk

Plejehjemmet Åbygaard har udviklet dette skema til registrering af HUSK.

For mere information kontakt 
Lokal projektleder / kvalitetsudvikler i Aarhus Midt
Linda Friis Jedig
Mail: lfri@aarhus.dk / mobil: 41857960

Tjekliste fra Plejehjemmet Åbygaard, som blev anvendt i forbindelse med Fodens Dag, 3. torsdag i september.

For mere information kontakt 
Lokal projektleder / kvalitetsudvikler i Aarhus Midt
Linda Friis Jedig
Mail: lfri@aarhus.dk / mobil: 41857960

Hjemmeplejen Vestervang har afholdt et par isbar-dage for at fejre det gode arbejde med I sikre hænder og kalder det derfor IS(H)BAR.

For mere information kontakt 
Lokal projektleder / kvalitetsudvikler i Aarhus Midt
Linda Friis Jedig
Mail: lfri@aarhus.dk / mobil: 41857960

Introduktionsmateriale om I sikre hænder og arbejdsgange omkring medicin til afløsere og vikarer fra Hjemmeplejen Vestervang. 

For mere information kontakt 
Lokal projektleder / kvalitetsudvikler i Aarhus Midt
Linda Friis Jedig
Mail: lfri@aarhus.dk / mobil: 41857960

Obs-listen bruges i Hjemmeplejen Vestervang til de borgere, der kræver et særligt fokus. Det kan f.eks. være en borger, hvor der er ændringer i medicinen eller en borger, hvor det kan være svært at give medicin. Listen hænger på tavlen, og medarbejderne orienterer sig i den. Medarbejderne viser også vikarer listen, hvis de skal besøge en borger, der er på den.

For mere information kontakt 
Lokal projektleder / kvalitetsudvikler i Aarhus Midt
Linda Friis Jedig
Mail: lfri@aarhus.dk / mobil: 41857960

En måde at præsentere data på fra Hjemmeplejen Vestervang. Bruges månedsvis til at regne sammen hvor mange UTH'er, der er lavet, og om der er bedre resultater end sidste måned. Der er top 3 over årsager, vi har fundet frem til i analysen af dem. De årsager anvender vi som fokus på ISH-møderne 2 gange om ugen og underviser ud fra dem.

For mere information kontakt 
Lokal projektleder / kvalitetsudvikler i Aarhus Midt
Linda Friis Jedig
Mail: lfri@aarhus.dk / mobil: 41857960

Pjece fra Plejehjemmet Montebello i Helsingør Kommune med information om I sikre hænder - og en invitation til et samarbejde i forhold til den enkeltes beboer medicinadministration.

For mere information kontakt 
Afsnitsleder på Plejehjemmet Montebello
Sille Lund
Mail: bsl46@helsingor.dk / mobil: 25311446

Montebello Plejehjem i Helsingør Kommune har udviklet et registreringsskema, som de anvender dagligt til registrering af medicinadministration; 2 gange i løbet af dagvagten og 1 gang i løbet af aftenvagten.

Det fastholder fokus, samtidig med at eventuelle behov for ændringer hos den enkelte beboer bliver synlige og dermed mulige at rette til i forhold til beboerens døgnrytme.

For mere information kontakt 
Afsnitsleder på Plejehjemmet Montebello
Sille Lund
Mail: bsl46@helsingor.dk / mobil: 25311446

Montebello plejehjem i Helsingør Kommune har udviklet to medicinkørekort til henholdsvis medicinadministration og til medicindispensering for at sikre, at alt sundhedsfagligt personale, som har med medicinhåndtering at gøre, er klædt på til opgaven.

Introduktionen varetages af husets 2 sygeplejersker efterfulgt af en egenkontrol på udført opgave i praksis.

Medicinkørekortet skal fornys hvert år.

For mere information kontakt 
Afsnitsleder på Plejehjemmet Montebello
Sille Lund
Mail: bsl46@helsingor.dk / mobil: 25311446

Montebello plejehjem i Helsingør Kommune har udviklet to medicinkørekort til henholdsvis medicinadministration og til medicindispensering for at sikre, at alt sundhedsfagligt personale, som har med medicinhåndtering at gøre, er klædt på til opgaven.

Introduktionen varetages af husets 2 sygeplejersker efterfulgt af en egenkontrol på udført opgave i praksis.

Medicinkørekortet skal fornys hvert år.

For mere information kontakt 
Afsnitsleder på Plejehjemmet Montebello
Sille Lund
Mail: bsl46@helsingor.dk / mobil: 25311446

Brøndby Kommune har fået trykt klistermærker med henholdsvis 50, 100, 150, 200, 250, 300, 400, 500 og 600 dage, som de bærer på tøjet i forbindelse med fejringer.

Helt bevidst står der ikke noget om tryksår eller medicinfejl, fordi klistermærkerne skal invitere borgere og pårørende til at spørge til betydningen og derved give anledning til en snak om I sikre hænder.

De foreløbige erfaringer viser, at der opstår mange gode samtaler om I sikre hænder på baggrund af klistermærket. De første afprøvninger har desuden vist, at ikke kun medarbejdere, men også flere borgere ender med at bære klistermærket på dagen. 

For mere information kontakt
Centerleder på Ældrecentret Nygårds Plads
Marianne Strømsted
Mail: msr@brondby.dk

Greve Kommune har i 2018 lavet denne animationsvideo om tavlemøder. Tavlemødet integrerer alle fire sikkerhedssystemer, som de arbejder med: Tryksår, TOBS, demens og ensomhed. 

Videoen gennemgår procedurerne for tavlemøder på 'inde-området'. Det er en instruktionsvideo til plejepersonalet, der fungerer som supplement til den skrevne procedure. 

>>> Se også den skrevne procedure for tavlemøder

For mere information kontakt
Projektleder i Greve Kommune
Martin Elhard Bommerholdt
Mail: mebo@greve.dk

Greve Kommune lavede i efteråret 2017 denne video, der beskriver, hvordan de arbejder med tryksårspakken. Videoen blev udviklet til at kunne vise medarbejdere ved opskalering og spredning.

For mere information kontakt
Projektleder i Greve Kommune
Martin Elhard Bommerholdt
Mail: mebo@greve.dk

Tangshave Plejecenter i Sønderborg Kommune har udviklet et skema til indsamling af data for alle indsatsområderne.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk 

Nogle af plejecentrene i Thisted Kommune anvender et lille plaster med I sikre hænders tryksårslogo til at sætte udenpå beboernes dør. Det indikerer overfor personalet, at her er en borger i tryksårsrisiko, og at vedkommende er omfattet af elementerne i I sikre hænders tryksårspakke.

For mere information kontakt
Projektleder i Thisted Kommune
Bente Øllgaard
Mail: beo@thisted.dk 

Tavlemøder spiller en central rolle i forbedringsarbejdet med at give borgerne i ældreplejen en sikker pleje og behandling. Plejecentret Skovvænget i Viborg Kommune har udviklet et sæt af fem spilleregler, som skal skabe mere struktur på møderne.

For mere information kontakt
Projektleder i Viborg Kommune
Anja Elkjær Rahbek
Mail: aer@viborg.dk 

Hørup Plejecenter i Sønderborg Kommune har lavet en patientsikkerhedskalender for alle indsatsområderne i I sikre hænder, som giver personalet et samlet overblik over dage siden sidste skade. Samtidig skaber kalenderen transparens og læring i enhederne samt på tværs af det enkelte plejecenter.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk 

Hjemmeplejen Fjord i Sønderborg Kommune har udviklet et skema, som skal fungere som opfølgning på IRF-listen. Skemaet er lavet for at skabe læring af medicinscreeningerne samt sikre opfølgning. 

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Tangshave Plejecenter har udviklet et skema, som skal gøre indsamling af data omkring kateterrelaterede infektioner nemmere.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Tangshave Plejecenter og Hjemmeplejen Fjord i Sønderborg Kommune har lavet en patientsikkerhedskalender til at skabe overblik over dage siden sidste lungebetændelse, som er en del af I sikre hænder indsatsområde om infektioner. Formålet er at skabe transparens og læring. 

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Hjemmeplejen Fjord i Sønderborg Kommune har udviklet en tjekliste til tandbørstning i lommekortformat for at sikre hurtig og nem adgang til information for personalet.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Tangshave Plejecenter og Hjemmeplejen Fjord i Sønderborg Kommune har sammen med omsorgstandplejen udviklet et screeningsværktøj, som personalet kan bruge til at vurdere behovet for mund- og tandpleje hos borgerne.

>>> HENT SCREENINGSVÆRKTØJET I LOMMEKORTFORMAT

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Tavlemøder spiller en central rolle i forbedringsarbejdet med at give borgerne i ældreplejen en sikker pleje og behandling. Tangshave Plejecenter og Hjemmeplejen Fjord har udviklet en skabelon til dagsorden for tavlemøder med det formål at skabe mere struktur på møderne.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Tangshave Plejecenter i Sønderborg har udviklet et samlet overblik over alle resultatmål for alle indsatsområderne i I sikre hænder.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Hjemmeplejen Fjord har udviklet et faldskema på baggrund af I sikre hænders faldindsats.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Spillet 'Cirkelpower' er en visualisering af faldudredningen. Spillet betyder, at plejepersonalet bliver inspireret til at iværksætte flere forebyggende handlinger.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Den medarbejder, der som den første oplever en borgers fald, er nøgleperson i forhold til registrering og udredning af faldet. Men hvad skal gøres med det samme, og hvad kan vente? Hvornår skal sygeplejersken inddrages? Det er nogle af problemstillinger, som medarbejderen skal være opmærksom på. Hjemmeplejen Fjord i Sønderborg Kommune har derfor udviklet et lommekort, som giver et overblik over de strakshandlinger, som medarbejderen skal foretage, når en borger er faldet.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Hjemmesygeplejen Fjord anvender principperne fra medicindispensering til at oplære udvalgte borgere til selv at kunne dispensere egen medicin.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Hjemmesygeplejen Fjord i Sønderborg Kommune har videreudviklet tjeklisten til medicindispensering, som indgår i I sikre hænders medicinindsats, efter indførelsen af Fælles Medicinkort (FMK), så listen er tilpasset systemet.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Hjemmesygeplejen Fjord i Sønderborg Kommune har videreudviklet tjeklisten til medicinafstemning, som indgår i I sikre hænders medicinindsats. På den måde får personalet et billede af, hvilke  udfordringer der er i relation til medicinen, når borgeren udskrives fra sygehuset. Resultatet anvender ledelsen i deres dialogsamtaler med sygehuset.  

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Hjemmesygeplejen Fjord i Sønderborg Kommune har udviklet en tjekliste, som fortæller personalet, hvilke oplysninger der er relevante at være opdateret på inden medicinscreening eller kontakt til praktiserende læge.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Med fire farvede poser i borgernes hjem forsøger hjemmeplejen på Frederiksberg at reducere utilsigtede hændelser og efterdoseringer. På hver pose står der skrevet, hvilken type medicin der skal være i posen. Den blå pose er til medicin, der gives efter behov, den grønne pose til aktuel men uåbnet medicin, den gule til pauseret eller seponeret medicin, mens den røde pose indeholder udløbet medicin.

>>> LÆS ARTIKEL OM DE FARVEDE MEDICINPOSER

For mere information kontakt
Projektleder i Frederiksberg Kommune
Merete Larsen
Mail: mela03@patientsikkerhed.dk

Hjemmesygeplejen Fjord har udviklet en medicinseddel, som borgeren kan bruge, når vedkommende skal hente sin medicin på apoteket. Sedlen er lavet på baggrund af, at borgere og pårørende nogle gange ikke får bestilt al medicin med fra apoteket. 

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Det kan være svært for personalet at kende forskel på trykspor og tryksår i kategori 1. Derfor har Tangshave Plejecenter og Hjemmeplejen Fjord udviklet en billedbog, som eksemplificerer forskellen og resulterer i en mere ensartet vurdering. 

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Tangshave Plejecenter og Hjemmeplejen Fjord har lavet en folder til borgere og pårørende, som fortæller, hvordan de kan med til at forebygge tryksår.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Hver måned uddeler Sønderborg Kommune en pris til en forbedringside. Prisen er en anerkendelse af det arbejde, som medarbejderne gør for at skabe større patientsikkerhed med færre tryksår, medicinfejl, fald og infektioner. 

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Tangshave Plejecenter og Hjemmeplejen Fjord i Sønderborg Kommune har lavet I sikre hænders HUSK-tjekliste om til et lommekort med nogle enkelte støttespørgsmål og et billede, som viser, hvor på kroppen der er særlig risiko for tryksår. Formålet er at sikre hurtig og nem adgang til information om, hvad personalet skal være opmærksom på i forhold til borgere, der er i risiko for tryksår. 

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Tangshave Plejecenter og Hjemmeplejen Fjord har udviklet et lommekort, som sikrer hurtig og nem adgang til information om screeningsværktøjet 'bradenscore' og vurdering af tryksårsrisiko.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Gråsten Plejecenter har udviklet en beskytter til kateterslanger, efter en beboer fik gentagne trykspor på grund af en kateterslange.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Tangshave Plejecenter i Sønderborg Kommune har udviklet et lommekort, som giver gode råd om fodtøj til borgerne. Det er lavet efter, at der opstod tryksår hos borgere, som ikke var i risiko, på grund af forkert skovalg.

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk

Hørup Plejecenter i Sønderborg Kommune har udviklet en vaskbar beskytter til fodstøtter på kørestole, som forebygger tryksår. 

For mere information kontakt
Projektleder i Sønderborg Kommune 
Hanne Ellegaard Miang
Mail: hamn@sonderborg.dk 

Tavler og tavlemøder spiller en central rolle i forbedringsarbejdet med at give borgerne i ældreplejen en sikker pleje og behandling. Dog behøver personalet ikke at være tilstede på samme matrikel for at afholde et tavlemøde. I hjemmepplejen Karup-Frederiks i Viborg Kommune, som er spredt på forskellige matrikler, holder medarbejderne virtuelle tavlemøder over Livecare. De virtuelle tavlemøder kan også afholdes via Skype.

For mere information kontakt
Projektleder i Viborg Kommune 
Mette Bredsgaard
Mail: meb@viborg.dk 

Flintholm Plejeboliger i Frederiksberg Kommune bruger stole-fodbold til at forebygge fald blandt beboerne. Med fodbolden forebyggeS fald på en ny måde i forlængelse af projekt I sikre hænders faldindsats. Fodbolden styrker benene og forbedrer balancen hos beboerne.

>>> LÆS ARTIKEL OM FREDAGSFODBOLD

For mere information kontakt
Projektleder i Frederiksberg Kommune
Merete Larsen
Mail: mela03@patientsikkerhed.dk

Hjemmeplejen Vest i Lolland Kommune har lavet I sikre hænders HUSK-tjekliste om til et lommekort med nogle enkelte støttespørgsmål. Formålet er at gøre de faglige observationer til en fast tilbagevendende rutine uanset tid/sted. På lommekortet er der også en figur, som minder personalet om de områder på kroppen, der er i særlig risiko for tryksår.

For mere information kontakt
Projektleder i Lolland Kommune
Tove Hagen
Mail: tovh@lolland.dk

Skovcentret i Lolland Kommune har samlet redskaber om forebyggelse af tryksår i en nøglering, som hænger med en magnet på tavlen i personalerummet. På den måde sikres det, at den nødvendige faglige viden, definitioner og mulige tiltag er lige ved hånden, når der skal screenes.

For mere information kontakt
Projektleder i Lolland Kommune
Tove Hagen
Mail: tovh@lolland.dk

Hjemmeplejen Vest i Lolland Kommune har udviklet en lommebog til elever og vikarer, som består af en samling af alle lommekort i forbindelse med projekt I sikre hænder samt kort med egne forbedringsidéer. Formålet med lommebogen er, at elever og vikarer bliver bedre til at forebygge tryksår, og at deres læringssituationer understøttes af lommekort samlet et sted og 'lige
ved hånden'.

For mere information kontakt
Projektleder i Lolland Kommune
Tove Hagen
Mail: tovh@lolland.dk

Skovcentret i Lolland Kommune har udviklet en pose med udstyr til trykaflastende hjælpemidler, som eksempelvis indeholder pumpe eller spiler-stykke. Posen, der hænger ved den enkelte beboers seng, betyder, at hjælpemidlerne vedligeholdes optimalt, da personalet for eksempel altid har en pumpe ved hånden, hvis der mangler luft i en Roho-pude.

For mere information kontakt
Projektleder i Lolland Kommune
Tove Hagen
Mail: tovh@lolland.dk

Involvering af borgere og pårørende er en central del af I sikre hænder. Derfor har Lolland Kommune lavet materiale til dem, som på en letforståelig måde beskriver I sikre hænders tryksårsindsats.

For mere information kontakt
Projektleder i Lolland Kommune
Tove Hagen
Mail: tovh@lolland.dk

Sygeplejen i Lolland Kommune har lavet en powerpoint-præsentation om forebyggelse af tryksår, som er til undervisning af SOSU-assistenter og - hjælpere i forbindelse med spredningen af I sikre hænders tryksårspakke i kommunen. Præsentationen betyder, at undervisningen er standardiseret, uanset hvilken sygeplejerske, der løser opgaven.

For mere information kontakt
Projektleder i Lolland Kommune
Tove Hagen
Mail: tovh@lolland.dk

Involvering af borgerne er en central del af I sikre hænder. Derfor har Frederiksberg Kommune lavet en pjece, som på en letforståelig måde beskriver I sikre hænders medicinindsats.

For mere information kontakt
Projektleder i Frederiksberg Kommune
Merete Larsen
Mail: mela03@patientsikkerhed.dk

Involvering af borgerne er en central del af I sikre hænder. Derfor har Frederiksberg Kommune lavet en pjece, som på en letforståelig måde beskriver I sikre hænders infektionsindsats.

For mere information kontakt
Projektleder i Frederiksberg Kommune
Merete Larsen
Mail: mela03@patientsikkerhed.dk

Involvering af borgerne er en central del af I sikre hænder. Derfor har Frederiksberg Kommune lavet en pjece, som på en letforståelig måde beskriver I sikre hænders tryksårsindsats.

For mere information kontakt
Projektleder i Frederiksberg Kommune
Merete Larsen
Mail: mela03@patientsikkerhed.dk

Involvering af borgerne er en central del af projekt I sikre hænder. Derfor har Frederiksberg Kommune lavet en pjece, som på en letforståelig måde beskriver I sikre hænders faldindsats.

For mere information kontakt
Projektleder i Frederiksberg Kommune
Merete Larsen
Mail: mela03@patientsikkerhed.dk 

Plejecenteret Østervang har lavet et skema, som hjælper personalet med at indsamle data for alle fire indsatsområder i I sikre hænder på en nem og enkel måde.

For mere information kontakt
Projektleder i Frederiksberg Kommune
Merete Larsen
Mail: mela03@patientsikkerhed.dk

Projektlederen i Frederiksberg Kommune har lavet en mappe, som indeholder informationsmateriale om I sikre hænder herunder materiale om forbedringsmodellen. Mappen er målrettet medarbejdere, der skal introduceres til projektet.

For mere information kontakt
Projektleder i Frederiksberg Kommune
Merete Larsen
Mail: mela03@patientsikkerhed.dk

Kastanjehaven Plejeboliger i Frederiksberg Kommune har udviklet et kortspil, som sætter fokus på principper om hygiejne. Meningen er, at man trækker et vilkårligt kort og får en faglig diskussion i personalegruppen (også med elever og studerende) omkring regler for brug af for eksempel handsker, korrekt uniformsetikette og håndtering af KAD.

For mere information kontakt
Projektleder i Frederiksberg Kommune
Merete Larsen
Mail: mela03@frederiksberg.dk

Kastanjehaven Plejeboliger i Frederiksberg Kommune har lavet farvede klemmer til medicinposer, som skaber overblik i medicinbeholdningen. Personalet benytter klemmerne, fordi de er lette og håndtere, og fordi medarbejderne eksempelvis nemt kan skrive 'fast medicin' eller 'PN medicin' på dem.

Personale på Kastanjehaven lavede PDSA om, hvorvidt det var en god ide at anvende bestemte farver til fast medicin og PN medicin. Det viste sig dog, at medarbejderne hurtigt løb tør for grønne og røde klemmer, og derfor er det vigtigst, at der de pågældende klemmer med vandfast tusch er angivet, hvad der var hvad.

For mere information kontakt
Projektleder i Frederiksberg Kommune
Merete Larsen
Mail: mela03@patientsikkerhed.dk

Viborg Kommune har udarbejdet kataloget med det formål at skabe et overblik over de trykaflastende hjælpemidler, der er til rådighed i kommunen, og beskrive hvordan de anvendes og vedligeholdes. Kataloget bliver revideret, når der er ændringer i sortimentet af hjælpemidler.

For mere information kontakt
Projektleder i Viborg Kommune 
Mette Bredsgaard
Mail: meb@viborg.dk 

Medicindugen og -bordet bliver brugt på plejecentre i Viborg Kommune. Formålet med dugen/bordet er at skabe sikre processer omkring dispensering af medicin ved, at medicin, dosetter osv har deres faste pladser under dispensering. Samtidig indeholder dugen/bordet et 'Medicin der skal bestilles-felt', som skal sikre, at der er nok medicin til rådighed til næste dispensering. 

For mere information kontakt
Projektleder i Viborg Kommune
Mette Bredsgaard
Mail: meb@viborg.dk