På data- og læringsplatformen i den ene side af forbedringstavlen, skriver medarbejderne på næsten hele sundhedsområdet i Horsens Kommune post-it-sedler over afdelingens utilsigtede hændelser og fejl inden for udvalgte fokusområder.
Det kan være en post-it-seddel, hvor der står, at middagspillen ikke er givet, og hvad årsagen til dette er, information om borgen og præparat. Sedlen skal være så detaljeret som muligt, så medarbejderne kan undersøge, om der et mønster.
Hvis medarbejderne fx ikke har fået givet præparatet movicol en morgen, ville medarbejderen sætte en post-it-seddel op på tavlen ud for den pågældende dag og skrive: Movicol er ikke givet onsdag morgen hos borger X, da telefonen ringede.
Dataene bliver også tastet ind i et Excel-ark af en dataansvarlig, så medarbejderne har mulighed for at følge data over tid.
Medarbejderne snakker på daglig basis til tavlemøderne om post-it-sedlerne på tavlen. Her kommer de omkring følgende spørgsmål:
- Har vi fået reageret og rettet op på fejlen?
- Har vi fået det rapporteret, som vi skal, til Styrelsen for Patientsikkerhed?
- Kan vi se et mønster i fejlene på vores tavle, som gør, at vi skal have kigget på vores arbejdsgange?
På den måde sikres det, at medarbejderne systematisk lærer af og retter op på fejl, lige når de er sket. Det sikrer også, at de systematisk får indrapporteret de utilsigtede hændelser til Styrelsen for Patientsikkerhed.
For yderligere information kontakt:
Michelle Bryde Nielsen, projektleder for I sikre hænder i Horsens Kommune
Mail: mbrn@horsens.dk
