Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

I omkring 3,5 år har Hjemmeplejen Vestervang i Aarhus Kommune holdt medicinfejl, der kræver lægekontakt, for døren. Og dog – der er sneget sig en enkelt medicinfejl ind ad brevsprækken på de 1.240 dage.

Sygeplejerske Sara Reuter har været en del af forbedringsarbejdet i Hjemmeplejen Vestervang siden maj 2020. Forbedringsteamet har arbejdet med at reducere antallet af medicinfejl siden 2016, hvor Aarhus Kommune var en del af I sikre hænder runde 2.

- Det er en megaspændende måde at arbejde på. Det er utroligt lærerigt, hvor meget man kan rykke, når man finder ud af at gøre en arbejdsgang mere sikker, end den har været før. Det skal være sikkert for borgerne at få deres medicin, siger Sara Reuter.

Det er yderst vigtigt, at borgerne får den rette medicin til rette tid. Medicinfejl kan i værste tilfælde give livstruende eller behandlingskrævende permanente skader, og i meget alvorlige tilfælde være dødelige.

Efter 861 dage uden medicinfejl måtte tælleren sættes tilbage til 0, og men den er i den 7. december 2021 allerede oppe på hele 379 dage uden medicinfejl.

>>> Læs mere om Medicinpakken

Medicinindsatsen

Opgørelser fra rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser viser, at størstedelen af hændelserne omfatter medicin.

I I sikre hænders medicinindsats arbejder personalet i kommunerne med medicinpakken, der skal gøre det nemmere at sikre processen omkring håndtering af medicin, så fejl forhindres. Hvis personalet i ældreplejen konsekvent og systematisk anvender alle elementerne i pakken, kan alvorlige medicinfejl - der medfører skader eller kræver ekstra behandling af borgeren - udryddes.

>>> Læs mere om medicinindsatsen

Selvom det ikke er første gang, at Hjemmeplejen Vestervang når 300 dage uden medicinfejl, så fejrer de det stadig.

De 300 dage uden medicinfejl blev fejret med lagkager.

Opskriften på 0 medicinfejl
De mange dage uden fejl kan tilskrives robuste arbejdsgange, hvor tjeklisterne for medicinadministration og -dispensering, som medarbejderne har udviklet, bliver brugt systematisk i deres arbejde.

- Det er gennem den systematiske anvendelse af de her tjeklister, at vi har fået så mange dage uden medicinfejl. Og fordi vi har nogle social- og sundhedshjælpere, som har forståelse for, hvor vigtigt det er, at borgeren får sin medicin, og som har et utroligt stort fokus på, at vi får givet medicinen til rette tid og på rette måde, roser Sara Reuter sine kollegaer.

Tjeklisterne er blevet en så fast del af deres arbejdsgang, og de ligger stabilt på omkring 95-100 % i anvendelsen af tjeklisterne.

- Jeg kigger især efter, når der bliver krydset ’nej’ i tjeklisten, så vi hele tiden er obs på, hvornår vi ikke har en sikker medicingivning.

Det er vigtigt, at man kender den bagvedliggende grund for, hvorfor man skal bruge tid på at udfylde den tjekliste.

Sara Reuter, sygeplejerske, Aarhus Kommune

Det kan fx være, når en medarbejder har givet den sædvanlige medicin til en borger, selvom FMK (fælles medicin kort) var rødt i omsorgssystemet, hvilket indikerer, at der er sket en ændring i den medicin, som borgeren skal have. Her kommer en anden vigtig ingrediens i opskriften på ingen medicinfejl ind.

- Vi har ugentlige tavlemøder, hvor vi snakker om, hvad der har været af problematikker – er der fx en borger, der har fået morgenmedicin for sent. Så får vi ret hurtigt rettet i planerne, så vi får fanget de her fejl, som kunne være blevet til en utilsigtet hændelse, der kræver lægekontakt, fortæller Sara Reuter.

>>> Find alle forbedringsideer fra I sikre hænder her


Systematik giver plads til nyt fokus
Hvordan holder man så fast i systematikken? Sygeplejerske Sara Reuter mener, at det skyldes et vedvarende fokus:

- Det bliver italesat så mange gange, både opgaven og dens vigtighed, og det har været en fast del af hverdagen og introduktionsprogrammet. Forståelsen for vigtigheden i at give borgeren den rette medicin til rette tid giver social- og sundhedshjælperne videre til afløsere og nye kollegaer. Det er vigtigt, at man kender den bagvedliggende grund for, hvorfor man skal bruge tid på at udfylde den tjekliste.

I sikre hænder har givet Hjemmeplejen Vestervang metoder til forbedringsarbejdet og robuste arbejdsgange inden for arbejdet med medicin. Et af de bærende elementer for at Hjemmeplejen Vestervang lykkes med deres forbedringsarbejde er, at forbedringsarbejdet og den tid, medarbejderne bruger på det, bliver prioriteret højt af leder Dorrit Ribbergaard, mener Sara Reuter.

- Det gør, at vi nu skal i gang igen med at arbejde på en anden indsats, nemlig på ernæring. Så vi skal starte forfra igen og lave et driverdiagram, arbejdsgangsanalyse og arbejde med PDSA’er.

Sara Reuter var sammen med flere kollegaer afsted på Ernæringsworkshoppen i Kolding tidligere på efteråret og har kigget i inspirationskataloget for ernæring for at få inspiration til arbejdet med ernæring, og til hvor de først skal tage fat.

>>> ​Nyt katalog giver inspiration til at opspore og forebygge uplanlagt vægttab hos ældre

De to tjeklister

En del af Hjemmeplejen Vestervangs robuste arbejdsgange er den daglige brug af tjeklisterne for medicinadministration og -dispensering. Tjeklisterne finder du her:

Tjekliste til medicinadministration

Tjekliste til medicindispensering