Med tilladelse fra Diætisten bringes nedenstående artikel fra Diætisten [nr. 172]: September 2021, som er skrevet af projektleder for I sikre hænder og chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed Bodil Elgaard Andersen.

I forbedringsprogrammet ”I sikre hænder” har fire kommuner, Aarhus, Frederiksberg, Greve og Sønderborg, deltaget i en ernæringsindsats for at forebygge uplanlagt vægttab hos ældre i hjemmeplejen og på plejecentre. Programmet sikrer, at kommunernes evidensbaserede retningslinjer kommer ud og virker i den daglige praksis.

Underernæring og uplanlagt vægttab er særlig udbredt blandt ældre i plejebolig og i hjemmeplejen, og en forringet ernæringstilstand kan have en væsentlig betydning for den ældres sundhedstilstand (1a,1b). Fire kommuner, som har deltaget i ernæringsindsatsen i forbedringsprogrammet ”I sikre hænder” har opnået gode resultater med at implementere systematiske arbejdsgange til at få borgerne vejet, opspore vægttab og handle på det, ligesom deltagerne i programmet har været gode til at forebygge uplanlagt vægttab ved at lave tiltag, der får de ældre til at spise mere.

Implementering kræver systematik
Kommunerne i Danmark har de seneste år haft et øget fokus på ernæringens betydning for ældre borgeres sundhed. Mange kommuner har i dag en mad- og måltidspolitik med mål og retningslinjer for, hvordan der følges op på ernæringsindsatsen hos ældre i plejeboliger og i hjemmeplejen. Der er viden om, hvordan underernæring og uplanlagt vægttab kan forebygges, men udfordringen er ofte, at denne viden ikke er implementeret pålideligt. Der mangler systematiske arbejdsgange, der sikrer, at borgerne får den behandling, vi ved virker.

Når en ny praksis implementeres i en organisation, foregår det traditionelt ved, at der udarbejdes retningslinjer og planer ved skrivebordene i administrationen eller kvalitetsafdelingen. Retningslinjerne godkendes af ledelsen og sendes ud i hele organisationen, hvorefter det forventes, at de nye tiltag er implementeret. Men sikre arbejdsgange opstår ikke af sig selv, bare fordi man fra centralt hold har sendt en retningslinje ud. Et ofte citeret studie har vist, at der i gennemsnit går 17 år, fra der er evidens for en klinisk intervention, til den er bare delvist implementeret i daglig klinisk praksis (2). Derfor er der brug for en indsats, der kan få de evidensbaserede tiltag ud at virke i praksis.

”I sikre hænders” ernæringsindsats har haft som mål at implementere systematiske og sikre arbejdsgange og metoder, der kan anvendes i kommunerne til at begrænse uplanlagt vægttab og underernæring. Sådanne arbejdsgange kan reducere antallet af forebyggelige indlæggelser. Metoden, der er anvendt til at opnå dette, er forbedringsmodellen (Model for Improvement). En enkel og meget anvendelig metode til at accelerere forbedringsprocesser (3).

Med forbedringsmodellen afprøves forbedringsideer lokalt, tilpasses og afprøves igen, indtil man er sikker på, at ideen har den ønskede effekt. Når der lægges planer ved skrivebordet, fx om hvordan en borger skal vejes, forestiller man sig ofte, at man kan forudsige, hvordan nye planer vil virke i praksis. Men det holder sjældent stik.

Med forbedringsmodellen afprøver og tilpasser man sine ideer i den kontekst, hvori de skal indgå. Det bliver synligt, hvilke forhindringer der er for implementeringen, og der er mulighed for at udvikle en løsning, sådan at man fx kan få fem forskellige arbejdsprocesser til at hænge sammen i én og samme arbejdsgang. Man systematiserer arbejdsgangen.

Gennem talrige, fortløbende afprøvninger og tilpasninger af for-bedringsideer i stadig større skala, i mange forskellige situationer og under forskellige omstændigheder sikrer man, at kun gode ideer overlever, og dermed øger man chancerne for, at forandringer resulterer i blivende forbedringer (3).

Samtale med køkkenet ved indflytning på plejecenter
I en kommune har ernæringsindsatsen været med til at systematisere, at alle beboere, der flytter ind på plejecenter, får lavet en ernæringsvurdering ved hjælp af EVS (ernæringsvurderingsskema) og en individuel ernæringsplan i samarbejde med en medarbejder fra køkkenet.

Ernæringsassistenten videregiver relevante oplysninger til plejepersonalet, således at der handles ud fra samme mål. Forudsætningen for, at det vil ske, er, at arbejdsgangene er afprøvet i et tværfagligt samarbejde, og at alle involverede parter tager ejerskab. Dette har været med til at sikre, at også beboerne bliver involveret i forhold til vaner, ønsker og behov. Ernæringsassistenterne fortæller, at de synes, at det giver rigtigt god mening, at de møder de beboere, de laver mad til, og de føler, at deres kompetencer bliver bedre udnyttet (4).

Tværfaglig kommunikation
Vi ved, at utilsigtede hændelser ofte relaterer sig til kommunikationsbrist mellem faggrupper. En del af de indsatser, der har været afprøvet under ernæringsprojektet i ”I sikre hænder”, handler om, hvordan man forbedrer og etablerer en sikker arbejdsgang for kommunikationen, på tværs af faggrupper.

På et plejecenter har man afprøvet, at ernæringsassistenterne eller diætisterne hurtigt får viden om, hvilke borgere der har haft et uplanlagt vægttab. Det sker ved, at de fagprofessionelle fast deltager på tværfaglige møder, hvor der tales systematisk om borgerne, og hvor der spørges ind til kost og vægt og følges op på borgere med vægttab.

Da et af formålene med projektet er at undgå uplanlagt vægttab og herunder få borgerne til at spise mere, har man ligeledes på
et plejecenter, afprøvet at afholde regelmæssige samtaler med borgerne.

Ernæringsassistenter eller diætister deltager ved måltider og har gennem samtale med borgerne fået mere viden om borgernes ønsker og behov. Derudover er det afprøvet, at ernæringsassistenten sætter sig ved morgen-/formiddagsbordet sammen med borgerne for at få en uformel snak om, hvad de synes om maden. Ernærings-assistenten får feedback, og der opdages nyt om borgernes ønsker til måltiderne (4).

Brug af data i forbedringsarbejdet
Data er en vigtig driver i alt forbedringsarbejde, for hvordan ved vi, om en forandring er en forbedring? I ernæringsindsatsen har kommunerne fulgt data over tid, ift. på, hvor godt de opsporer borgere i risiko for uplanlagt vægttab og reagerer med den korrekte indsats. Desuden samles data på forbedringstiltag, der bliver afprøvet, sådan at det hurtigt bliver tydeligt, om den idé, der afprøves, virker og giver det ønskede resultat. Ved at samle data og starte sine afprøvninger i lille skala er der mulighed for at udvikle den for borgeren bedst mulige løsning uden at forstyrre alle på en gang, før der er opbygget en systematisk arbejdsgang. Det giver samtidig mulighed for at inddrage fagligheder på tværs og afprøve ideer fra forskellige kontekster.

En del af de indsamlede data i projektet viser fx, at færre borgere i et hjemmeplejeteam i Aarhus afslår vejning, når de har fået information om risici ved vægttab, se figur 1. Informationen er blandt andet givet ved hjælp af en pjece. Ligeledes sker der en opfølgning på de vægtdata, der fremkommer ved den systematiske vejning. Andre data fra projektet viser, at flere borgere får gennemført EVS, blandt andet, når diætisten eller ernæringsassistenten afholder samtale med borgerne ved indflytning på plejecenter og deltager i tværfaglige møder.

Det har ikke været muligt at måle konkret på alle indsatser, og i nogle tilfælde er det de observationer og udsagn, som medarbej-derne er kommet med undervejs, der udgør evidensen.

Konklusion
De ældre borgere tager selvfølgelig ikke på i vægt af at blive vejet. Det er heller ikke nok at lave den ernæringsmæssigt korrekte mad. Det er nødvendigt, at der samtidig er fokus på systematiske arbejdsgange, afklaring af de ældres ønsker og behov samt på servering af måltidet.

I praksis sker der rigtig mange gode tiltag, og der findes mange relevante ernæringspolitikker, der skal hjælpe med til at undgå uplanlagt vægttab hos borgere i ernæringsrisiko. Ernæringsindsatsen har været et skridt i retning af at reimplementere ernæringspolitikker, se på de tilhørende arbejdsgange samt afprøve og implementere forbedringer, der øger patientsikkerheden for den enkelte borger, når vi taler om opsporing og forebyggelse af uplanlagt vægttab (5).

Blåt porcelæn, røde glas
Et veltilberedt måltid er ikke tilstrækkeligt til at forebygge uplanlagt vægttab. Neurogastronomien har påvist, at når et måltid indtages, er det en multisensorisk integration af sanserne, som er afgørende for smagen (6). Derfor er der også behov for andre indsatser for at undgå et uplanlagt vægttab.

På baggrund af et studie, som viser, at indtag af måltider på blåt porcelæn kan øge kostindtag med 37 %, og indtag af væske i røde glas kan øge væskeindtag med 20 %, er der derfor indkøbt blåt porcelæn og røde glas på et plejehjem i Aarhus (6).
Borgerne er glade for ændringen og finder nu måltidet mere indby-dende og overskueligt. Plejepersonalet har desuden observeret, at borgerne indtager mere ved måltidet. Samtidig har denne indsats også sat fokus på borddækning, lyset i lokalet og værtskab ved bordet.

Værtskab betyder, at der på forhånd er udpeget en måltidsvært, der sikrer afholdelse af et rart og sikkert måltid. Ved systema-tisering af rammerne for måltidet med blandt andet fokus på porcelænstype, opdækning og ro, bliver måltidet heller ikke personbestemt, dvs. det afhænger ikke af præferencerne hos den medarbejder, der har ansvar for måltidet. (4)

Samme bakke - hver gang
I forbindelse med anretning og servering af måltider, som har be-tydning for borgerens ernæring, har hjemmeplejen i en kommune fx afprøvet at bruge foto, så bakken til borgeren bliver ens, uanset hvem der kommer i hjemmet på en given dag (4).

Forbedringsprogrammet I sikre hænder
”I sikre hænder” begyndte i fem pilotkommuner i 2013, udvidede i 2016 med 13 kommuner, og i efteråret 2020 kom yderligere 15 kommuner med i forbedringsprogrammet.

Målet med ”I sikre hænder” er at give borgerne i ældreplejen en sikker pleje og behandling ved at reducere tryksår, medicinfejl, fald og infektioner. Det sker ved, at medarbejderne får metoder til at systematisere deres arbejdsgange.

Ernæringsindsatsen har fundet sted i fire kommuner, der tidligere har deltaget i ”I sikre hænder”. Kommunerne var Frederiksberg, Sønderborg, Greve og Aarhus.

Læs mere
Forbedringsprogrammets hjemmeside: www.Isikrehænder.dk
Se webinar med indlæg om forbedringsprogrammet:
https://www.sst.dk/da/Arrangementer/2021/Webinar-Fore-
byg-uplanlagt-vaegttab-hos-svage-aeldre

Materialet Ernæringspakken:
https://www.isikrehaender.dk/media/3411/ernaeringspakken_vs1_ marts2021.pdf

Gennemførte projekter i samme regi:
https://www.isikrehaender.dk/nyheder/2020/novem-
ber/18-id%C3%A9er-til-at-forebygge-underernaering-og-uplan-lagt-vaegttab/

Referencer

1.a. Arla og Kost- og Ernæringsforbundet. Underernæring – Det skjulte samfundsproblem, 2014.
1.b. Beck A, Damkjaer K og Simmons SF. The relationship between weight status and the need for health care assistance in nursing home residents. Journal of Ageing Research & Clinical Practice, 2012: 1:173-8.
2. Balas E, Boren S. Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement. In: van Bemmel JH, McCray AT, eds. Yearbook of Medical Informatics. Stuttgart: Schattauer Verlagsgesellschaft mbH, 2000:65–70.
3. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. Gerald J. Langley, Ronald Moen, Kevin M. Nolan, Thomas W. Nolan, Clifford L. Norman, Lloyd P. Provost.
4. Ernæring - inspirationskatalog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, version 1, juni 2021
https://www.xn--isikrehnder-g9a.dk/nyheder/2021/juni/nyt-katalog-giver-inspiration-til-at-opspore-og-forebygge-uplanlagt-vaegttab-hos-aeldre/
https://www.xn--isikrehnder-g9a.dk/indsatsomraader/ernaering/
https://patientsikkerhed.dk/projekter/isikrehaender/
5. Ernæringspakke, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, version 1, marts 2021.
6. Ole G. Mouritsen og Klavs Styrbæk: Neurogastronomi: Smagen i hjernen (https://www.smagforlivet.dk)