Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Med diplomer, guldbarrer og klapsalver blev fem teams fra I sikre hænder 3 fejret på scenen til det fjerde læringsseminar den 2.-3. marts 2022 på hotel Comwell i Kolding.

Og der var stor grund til fejring, for de fem teams havde hver især opnået 100 dage uden henholdsvis medicinfejl, der kræver lægekontakt, og indlæggelser, der kunne have været forebygget.

I denne artikel kan du læse, hvad der har været det vigtigste for de fem teams for at opnå de flotte resultater, som gavner de ældste borgere og giver dem en sikker pleje og behandling.

Team Skoven fra Gribskov Kommune: 100 dage uden medicinfejl
Hos Team Skoven er de glade for at have nået 100 dage uden medicinfejl med lægekontakt, men social- og sundhedshjælper Iben Knudsen er lige så glad for at have deltaget i I sikre hænder og have arbejdet med medicinpakken.

- Det er rigtig fint at finde ud af, hvordan jeg undgår at lave fejl, og hvordan jeg får det givet videre til mine kollegaer, så vi får det til at køre uden folk er i tvivl om, hvornår vi giver movicol og øjendryp. Så hele medicinpakken har givet en større tryghed for vores borgere, men også for vores medarbejdere, siger Iben Knudsen, social- og sundhedshjælper, Skovsminde Omsorgscenter i Gribskov Kommune.

Udover et stærkt samarbejde i teamet, også med elever og vikarer, har følgende haft størst betydning for teamet for at undgå medicinfejl med lægekontakt:

- At finde ud af hvad medicin til tiden er, hvad det betyder for vores borgere at få medicin til tiden og at få rykket rundt på hele medicinskemaet og tilpasset det hver enkelt borger. Nogle borgere fik for eksempel natmedicin kl. 22, hvor vi måtte gå ind og vække dem. Vi fandt ud af, at de lige så godt kunne få det kl. 21, inden de gik i seng.


Team Lützensvej fra Slagelse Kommune: 100 dage uden medicinfejl
Team Lützensvej fra Slagelse Kommune havde sat sig en målsætning på, at de ville nå 25 ud af 30 dage uden medicinfejl med lægekontakt. Teamet kom hurtigt i mål med 30 ud af 30 dage.

-  Det viste sig, at vores problem slet ikke var så stort, som vi havde regnet med, fortæller Malene Mikkelsen, der er centersygeplejerske på Plejecenter Lützensvej i Slagelse Kommune.

Synliggørelse af arbejdet og italesættelse af det patientsikre i at give medicin har været det vigtigste for teamet for at nå 100 dage uden medicinfejl, der kræver lægekontakt.

- Hvis vi ser ud over det målbare, så har vi et helt andet tydeligt resultat i vores arbejde, og det er en arbejdsglæde hos alle kollegaer og en ro i maven, fordi vi har lavet en helt tydelig arbejdsfordeling og rollefordeling i forhold til medicingivning, siger Malene Mikkelsen.


Team Kongshøj fra Middelfart Kommune: 100 dage uden forebyggelige indlæggelser
På Fyn har et team nået op på 100 dage, uden at en borger er blevet indlagt, hvor det har kunne forebygges. Team Kongshøj forstår fuldt ud ideen med at indsamle data, så det bliver muligt at følge med i udviklingen, og om ideer og tiltag rent faktisk skaber en forbedring.

- Det er fantastisk at indsamle data. At det bliver målbart og synliggjort, at der faktisk er noget, som vi er rigtig gode til, og at vi har borgere, der trives både fysisk, psykisk og socialt, er fantastisk. Det er vi stolte af, lyder det fra den smilende social- og sundhedsassistent Gitte Henriksen fra Kongshøj Plejehjem i Middelfart Kommune.

Det vigtigste for teamet på forbedringsrejsen har været det gode samarbejde på tværs af faggrupper heriblandt deres arbejdsmetode i forhold til formidling.

>>> Læs også: Magneter med billeder og triagering på mobil hjælper til tidlig opsporing hos borgere i ældreplejen


Hver morgen mødes medarbejderne i en halv time, hvor alle faggrupper er repræsenteret helt fra elever, afløsere, social- og sundhedshjælpere og -assistenter, centersygeplejersken og lederen. Her læser de sammen observationerne, der er i IT-systemet Nexus. De snakker om observationerne og får sat ansigt på, hvem der skal handle på observationerne. Samtidig har de et godt redskab i, at de har kontakt til en praktiserende læge, som kommer en gang i ugen og følger op på de observationerne.

- Så der er mange faggrupper, som samarbejder på tværs for at få det til at lykkes for borgeren. Så på den måde har vi været gode til at opspore tidligt og forebygge indlæggelser, forklarer social- og sundhedsassistent.


Team Grevsensgade fra Slagelse Kommune: 100 dage uden medicinfejl med lægekontakt
Et andet team i Slagelse Kommune, som har undgået medicinfejl, der kræver lægekontakt, i 100 dage er hjemmeplejegruppen Team Grevsensgade. Der er flere elementer, der har spillet ind, i kampen mod at nå så mange dage uden alvorlige medicinfejl, fortæller Pia Matthiesen, der er sygeplejerske i Område Grevsensgade i Slagelse Kommune:

- Der er været stort engagement og motivation hos vores kollegaer for, at det skulle lykkedes – og det betyder ikke, at det skal være fejlfrit. Vi har haft fokus på at skabe en kultur, hvor det er okay at lave fejl, så længe man lære af det.

- Vi har medinddraget vores gruppe rigtig meget, altså de medarbejdere der har været ude på gulvet, så de har følt, at de har været en del af det her projekt. Vi har sat ind i forhold til alle nye ansatte og alle i gruppen har fået et tredages medicinkursus. For nylig har vi forsøgt at lave nogle visuelle guides, så vi får fokus på, hvis borgeren skal have medicin både fra dosispakke og fra medicinæske, slutter hun.


Team Rehab fra Middelfart Kommune: 100 dage uden medicinfejl
I Middelfart Kommune har de ikke kun opnået 100 dage uden forebyggelige indlæggelser, men også 100 dage uden medicinfejl – det er dog et andet teams fortjeneste, nemlig Team Rehab fra Rehabiliteringscenter Middelfart.

- Det vigtigste, for at komme hertil, har været, at vi har lært at arbejde med data, fordi det har givet os noget fakta på, hvordan det ser ud. Så vi er blevet meget bedre til ikke at snakke om synsninger, fortæller Jette Nielsen, der er leder på Rehabiliteringscenter Middelfart.

Et andet vigtigt element er forbedringstavlen, som teamet har fået sat op i personalerummet, så alle medarbejderne kan se den. Tavlen bliver løbende ajourført, så det er let at se for alle, hvor langt de er kommet. Hver uge bliver der trukket data og hængt op på tavlen, så alle kan følge med i udviklingen.

- Vi er blevet meget opmærksomme på, hvor vigtigt det er, at få arbejdet gjort synligt. Når vi har ændringer i data, bliver vi nysgerrige på, hvad der er årsagen til det. Så dykker vi ned i det, så vi kan ændre på det hurtigt, og det virker rigtig godt, siger Jette Nielsen.