Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

På lørdag den 17. september er det den internationale patientsikkerhedsdag, som i år sætter fokus på medicin uden skade. Ét af de steder, hvor medicinsikkerheden er blevet højnet betragteligt, er på Vital Horsens Døgnrehabilitering i Horsens Kommune.

Da de først begyndte at måle data, havde de i gennemsnit 10 dage mellem medicinfejl, som krævede lægekontakt. Nu har de på lidt over 4 år kun haft 11 medicinfejl, der kræver lægekontakt. Det svarer til hele 1.568 dage dags dato med 11 fejl. Social- og sundhedsassistent på døgnrehabiliteringen Tina Kristensen er stolt af deres fælles indsats:

- Det er mega fedt. Det er meget gavnligt for patientsikkerheden. Det giver en faglig stolthed at se, at man kan forbedre det for borgerne ved hjælp af metoder. Robuste systemer er virkelig et key word for mig – det er det, vi har her. Vores succes afhænger ikke af, hvilken medarbejder, der er på arbejde – det er strukturen, der dikterer det, pointerer hun.

Døgnrehabiliteringen har de sidste par år haft en sikker medicinhåndtering på 99 %. Et af målene i I sikre hænder er en medicinsikkerhed på 95 %.

De vigtigste forbedringer, der har haft betydning for borgernes øgede medicinsikkerhed, er:

  • en skræddersyet dispenseringstjekliste
  • faste dispenseringsdage
  • et eftertæller-system
  • en større læringskultur
  • en højere psykologisk tryghed
  • opbakning fra ledelsen.

Få ovenstående punkter uddybet de følgende afsnit.

3 væsentlige ændringer inden for dispensering af medicin
Medarbejderne på Vital Horsens Døgnrehabilitering har lavet deres egen tjekliste til medicindispensering, så alle punkter på listen giver værdi for dem, når de skal dosere medicin til borgerne.

- Medarbejderne kørte surt i den generelle tjekliste til medicindispensering, der var lavet for hele Horsens Kommune, fordi de ikke kunne se meningen med alt det, de skulle sidde og krydse på, fortæller Wicki Vinther, der er social- og sundhedsassistent på Døgnrehabiliteringen.

De har indført faste dispenseringsdage, så hver borgers stue har en bestemt dag, hvor der bliver dispenseret medicin, og den dag kan ikke flyttes.

- Det har virkelig rykket. Det er dæleme få gange, der ikke er blevet dispenseret, siger Wicki Vinther.

Tina Kristensen doserer medicin og kigger efter tjeklisten til medicindispensering.

Efter forslag fra en kollega har de nu altid en ”eftertæller” – først doserer en medarbejder medicinen, og så er der en anden medarbejder, der går det efter.

- Det var en hurdle, man lige skulle over, at en anden skulle tjekke ens arbejde, men nu vil vi ikke undvære det. Vi har nærmest ingen dispenseringsfejl mere, fortæller Vinther.

- Det er en arbejdsgang, man skal acceptere, for i starten føler man, at det er dobbeltarbejde. Kan det virkelig være rigtig? Men det kan det, for det er et sikkerhedsnet, siger Tina Kristensen.

>>> Hent dispenseringstjeklisten her


En uundværlig tavle, et uundværligt møde

Et andet vigtigt redskab, som har haft stor betydning for døgnrehabiliteringens medicinsikkerhed er deres tavle med oversigt over borgerne, og hvilke medicinfejl der har været.

Medarbejderen, der spotter en medicinfejl, skriver den ned på en gul post it og hænger den på tavlen. Det er ikke kun medicinfejlene, der kræver lægekontakt, som bliver skrevet op, men alle typer af fejl, der kan ske i processen. Fejlene taler medarbejderne om og lærer af løbende, og når måneden er gået, bliver sedlerne taget af tavlen, indrapporteret til Styrelsen for Patientsikkerhed og gemt i en mappe.

- Vi har sat som mål, at vi skal have 99 % sikker medicinhåndtering. Det mål har vi opfyldt i et par år nu, fortæller Tina Kristensen stolt.

Hver dag holder medarbejderne tavlemøder, hvor de gennemgår hver enkelt borger og de fejl, der potentielt har været.

- Vi kan ikke undvære tavlemøderne. Det er blevet en del af vores DNA. Vi snakker og kommer rundt om alle borgerne, og får dem triageret på tavlen. På møderne lægger vi også planen for de enkelte borgere og koordinerer, forklarer Wicki Vinther.

- På møder får vi systematisk sat vores faglighed i spil og løfter den ved at få sparring om, hvad man kan gøre. Det første vi gør om morgen, når vi møder ind, det er at kigge på tavlen, så vi kan se, om der er sket noget siden sidst, siger Kristensen.

Tavlen, som førhen var på et white board, men nu er blevet elektronisk, vil medarbejderne på døgnrehabiliteringen ikke undvære.

Kulturændring nødvendig: Psykologisk tryghed og læringskultur
For at kunne komme til det punkt, hvor medarbejderne skriver fejl ned, snakker om dem og tjekker hinanden efter, har de måttet skabe en ændring i deres kultur.

- Det er menneskeligt flovt at fejle, og det kunne mærkes blandt medarbejderne. Vi fik italesat, at det ikke handlede om den enkelte medarbejder, men om borgerens sikkerhed og at lære af fejlene. Vi fik opbygget en psykologisk tryghed og en læringskultur, forklarer den daglige leder af Vital Horsens Døgnrehabilitering, Stella Jonsdottir, og fortsætter:

- Vi har nu en kultur, hvor vi er trygge ved at blotte os og sige, at vi er menneskelige. Derfor er det så vigtigt, at vi stadig har de gule sedler, så vi kan gøre noget ved fejlen med det samme, lære af det og sikrer, at det i hvert fald ikke sker igen i morgen. Før kunne vi have 5 dage i streg med den samme fejl – og det er jo lidt kriminelt, ikke?

Og den ændring i kulturen har medarbejderne også kunnet mærke.

- Det spiller rigtig meget ind, at man tør spørge ind til og svare på spørgsmål omkring fejl. Der er stor tillid til hinanden nu. Vores leder Stella siger altid: Det er ikke en fejlfindingskultur, det er en læringskultur, siger Wicki Vinther.

>>> Læs artiklen: Magneter med billeder og triagering på mobilen hjælper til tidlig opsporing hos borgere i ældreplejen


Lederen skal gå forrest
I forbedringsteamet er de alle enige om, at et vigtigt element, for at forbedringsarbejdet skal lykkes, er ledelse. I opstarten af I sikre hænder var projektlederen for hele I sikre hænder i Horsens Kommune inde over og fulgte løbende op. Besøgene blev mindre og efter en periode, gik projektet mindre godt. Stella Jonsdottir søgte en løsning.

- Hvorfor gik det ikke godt? Hvad manglede der? Jeg fandt ud af, at det faktisk manglede ledelse. Det manglede mig på banen. Forbedringsteamet kørte det rigtig godt, men vi manglede en, der kunne få båret kulturen ind og lave fortællinger om det over for de andre medarbejdere, erfarede Stella Jonsdottir.

Hun er også blevet klogere på sin rolle som leder:

- Det er ikke nok bare at være med til tavlemøder, jeg skal også være aktiv til tavlemøder og komme med forslag, spørge og undre mig og sparke lidt til ilden. Så selvom vi siger, det er medarbejderdrevet forbedringsarbejde, og at de gør et kæmpe stykke arbejde, så kræver det rigtig meget ledelse, pointerer lederen.

>>> Læs artiklen: bogkasser, et uforstyrret rum og forståelse blandt kollegaer mindsker medicinfejl og frigiver tid til borgere med demens

Borgerne på døgnrehabiliteringen

På Vital Horsens Døgnrehabilitering har de 12 pladser til borgere, der har brug for genoptræning, så de igen kan klare sig i hverdagen.

Borgerne kommer typisk fra sygehuset med en kognitiv skade og fysiske funktionsnedsættelser. Mange har fået en hjerneskade på baggrund af en fx en ulykke, hjerneblødning, blodprop, hjertestop eller tumor. De har stor kompleksitet og flere lidelser.

Borgerne bor typisk i 6-8 uger på døgnrehabiliteringen med mulighed for forlængelse, hvis borgeren viser potentiale og fremgang.

Horsens Kommune tyvstartede på I sikre hænder

Horsens Kommune valgte i maj 2018, at 3 enheder skulle i gang med pilotprojekter, som de kaldte I sikre hænder – kommunen begyndte udenom det officielle forbedringsprogram I sikre hænder, men brugte metoder og materialer fra programmet.

Vital Horsens Døgnrehabilitering kom med i pilotprojektet for 4,5 siden, som en af de første enheder i Horsens Kommune.

Senere kom Horsens Kommune med i det officielle forbedringsprogram I sikre hænder 3, hvor i alt 15 kommuner er med.